Le guide de la douleur

C’est une souffrance dite physique lorsqu’elle résulte d’un dommage qui entrave la santé, le bien-être et l’intégrité physique du patient, notamment une lésion, une brûlure ou une blessure. On peut souffrir à tous les endroits du corps, que ce soit au niveau des articulations, des muscles, des genoux, des dents, de l’estomac, du thorax, du dos, des testicules, etc.

Le concept de souffrance se décline en plusieurs termes spécialisés. Dans le lexique médical, le suffixe « dynie » indique une « douleur ». On parle par exemple de mastodynie pour désigner les expériences sensorielles désagréables localisées au niveau des seins. Le terme « algie » est un synonyme de douleur. On peut l’utiliser comme suffixe : les cervicalgies désignent des douleurs vives localisées dans le cou, la pubalgie au niveau de la région pubienne ou la névralgie au niveau du nerf sensitif. On peut l’utiliser également comme un substantif, mais il faut trouver le mot convenable au risque de faire des erreurs. Le mot « algies post-zostériennes » désigne les douleurs ressenties après l’éruption cutanée du zona. Mais, c’est incorrect de dire « algie abdominale » pour indiquer une souffrance abdominale. Le synonyme peut se terminer par « algique » qui veut dire douloureux ou « antalgique », le médicament pour calmer.

L’adjectif dolent est souvent utilisé pour parler de douleur, mais il est vieillissant et correspond mieux à plaintif. Il existe d’autres termes comme la céphalée qui indique un mal de tête, la colique est viscérale paroxystique aiguë, l’hyperalgésie ou hyperalgie pour une sensation causée par un stimulus douloureux.

Afin d’entreprendre un traitement antalgique efficace, décrire les caractéristiques de la souffrance d’un patient est une étape cruciale pour pour calmer les douleurs. Grâce à l’interrogatoire, on peut recueillir la date et les circonstances de survenue de la douleur, sa localisation et son irradiation, son intensité et la qualification de sa perception, mais aussi à quoi on la compare (en coup de poignard, battements, pincements, brûlures, etc.), sa fréquence et sa variation au cours de la journée, ses facteurs déclenchants et aggravants, etc.

La manière de percevoir et d’interpréter la douleur est très variable et individuelle. Plusieurs expressions et perceptions peuvent être évoquées comme une douleur déchirante, diffuse, irradiante, lancinante. Des échelles d’évaluation peuvent aussi être employées pour mieux évaluer sa puissance.

Les différentes répercussions physiques ou psychiques doivent également être prises en compte comme le handicap moteur, le stress et l’anxiété, l’insomnie, l’isolement.

La douleur est psychique lorsqu’elle touche directement l’âme. Cette situation survient généralement à la suite d’une déception, de tristesse, de la perte d’un être cher ou de tout autre événement qui compromet la tranquillité, la joie et le goût du sujet. Elle se manifeste de nombreuses manière, par du stress, des angoisses, des dépressions, tentions nerveuses, etc.

La douleur apparait quand le corps décèle une agression interne comme une infection ou un corps étranger, mais aussi un danger provenant de l’extérieur tel qu’un coup, une blessure ou une brûlure.

Les circuits de la douleur ont pour point de départ une stimulation douloureuse qui est détectée par les nerfs périphériques en liaison avec des récepteurs sensibles à la douleur ou nocicepteurs. Le message douloureux est transporté par les nerfs pour atteindre la moelle épinière puis le cerveau, qui va analyser la souffrance et déterminer sa localisation. La douleur est perçue durant ce temps et des réactions de défense variables peuvent apparaitre. Cette perception douloureuse associe de ce fait plusieurs composantes, lesquelles sont en interaction permanente.

La classification de la douleur est traitée par beaucoup d’auteurs, dont Goodman et Syder en 2007, Bergeron et ses collaborateurs en 2008 et Marchand en 2009. Goodman et Syder décrivent les signes cliniques en fonction de son historique, de son intensité, de sa durée, de sa localisation et des éléments susceptibles de la calmer ou de l’aggraver. Ils offrent des solutions efficaces pour déterminer la source de la perception douloureuse.

La douleur se décline en divers mécanismes avec des origines diversifiées et souvent difficiles à cerner. Voici les principaux mécanismes qui permettent de les classifier :

• La douleur nociceptive est intense et aiguë, elle résulte d’un message d’alarme transmis au cerveau à partir des tissus blessés. C’est le type de douleur qu’on ressent à la suite d’une brûlure

• La douleur idiopathique est une perception douloureuse d’origine inconnue, les examens médicaux ne permettent pas de l’identifier

• La douleur neuropathique est une douleur neurogène liée à un dysfonctionnement du cerveau, de la moelle épinière ou des nerfs. C’est par exemple le cas d’une sciatique consécutive à une hernie discale

• La douleur psychogène est un trouble psychique consécutif qui survient généralement en cas de dépression, de deuil ou de traumatisme

1- Les douleurs aigües

Une douleur aiguë est un signal d’alarme intense et de courte durée, qui disparait généralement en quelques heures ou en quelques jours avec les causes. Elle peut être due à une déchirure des tissus ou aux effets secondaires de soins médicaux. Elle peut être provoquée par une stimulation nociceptive entraine une réaction spécifique du corps, qui met en place un mécanisme de protection notamment lorsque le fait provoque un traumatisme.

2- Les douleurs chroniques

Une perception douloureuse aiguëe persistante qui dure plus de 3 mois est considérée comme une maladie, on parle alors de douleur chronique, qui peut être non maligne ou cancéreuse. Elle est continue et survient fréquemment (au moins trois fois en trois mois). C’est le cas des migraines et de certaines souffrances articulaires et musculaires.

Elle est nociceptive lorsqu’elle survient en cas d’activation des terminaisons libres des nocicepteurs. On peut les soulager avec des opioïdes et des anti-inflammatoires non stéroïdiens.

• Les douleurs d’origine somatique sont provoquées par une atteinte des tissus de la peau, des articulations ou des muscles. Elles peuvent être causées par le froid, la chaleur, la pression ou autre

• Les douleurs viscérales peuvent être profondes, diffuses, mal circonscrites et liées à la partie malade. Elles sont mieux circonscrites lorsqu’elles sont secondaires à l’inflammation des membranes tissulaires qui entourent l’organe en cause. Elles peuvent aussi être référées ou projetées, c’est-à-dire se situer dans une zone différente du foyer local de lésion. Ici, le sujet peut localiser la souffrance, mais pas la blessure ou le traumatisme qui est à l’origine de ce ressenti

• Une douleur neurogène est consécutive au dysfonctionnement d’un nerf ou de l’ensemble du système nerveux. Elle est plus difficile à traiter qu’une douleur aiguë. Elle peut être provoquée, se propager au-delà de la zone stimulée et persister après l’impact. Elle fait naitre les phénomènes d’hyperalgésie qui est une perception de douleur intense pour un stimulus nociceptif et d’allodynie qui relève d’un stimulus non nociceptif

• Une douleur neuropathique peut être spontanée avec des caractères permanents (effet de brûlure, arrachement, broiement, torsion, Etc) ou paroxysmes (décharge électrique)

• Les effets de striction, de picotement, de fourmillement ou d’engourdissement sont causées par une douleur à la fois provoquée et spontanée : on parle de paresthésie ou de dysesthésie

• L’hypoesthésie ou l’anesthésie douloureuse provoque des douleurs, même si le malade ne les ressent pas sur l’organe malade

• Les troubles vasomoteurs et trophiques font intervenir le système neurovégétatif

• Les douleurs nociplastiques ou centralisées sont provoquées par un dysfonctionnement du système de détection sensorielle de la perception douloureuse. Mais, la nociception ne présente aucune lésion. On en observe généralement chez les personnes qui souffrent de céphalée chronique, de fibromyalgie ou de troubles fonctionnels intestinaux.

La puissance des douleurs chroniques n’est pas la même chez tous les patients, car certains éprouvent des douleurs mixtes, c’est-à-dire aiguës et neurogènes.

Aujourd’hui, on comprend mieux ces phénomènes grâce à des études scientifiques récentes. Quant aux douleurs neuropathiques, des sources soutiennent qu’elles n’impliquent pas seulement les neurones, mais aussi des cellules immunitaires ou gliales, qui libèrent des gliotransmetteurs pour stimuler les neurones sensitifs, afin de rendre la douleur plus aiguë.

La douleur se décline en diverses formes et suscite un lexique très riche. Voici des expressions utilisées couramment par les malades et les acteurs du secteur médical :

• La douleur diffuse désigne une souffrance dont on ne peut pas localiser l’origine

• La douleur déchirante indique une rupture de tissu

• La douleur erratique est irrégulière et se déplace d’un instant à l’autre

• La douleur exquise est vive et localisée

• La douleur lancinante se manifeste par un élancement aigu

• La douleur fulgurante se distingue grâce à son ressenti très intense

• La douleur irradiante se diffuse autour de la zone d’impact

• La douleur pongitive est semblable à celle qu’on ressent lorsqu’un objet pointu pénètre dans la chair

• La douleur vive est aiguë et soudaine. Elle disparait généralement avec l’anomalie

• La douleur pulsatile donne des effets de battements comme le pouls

• La douleur sourde est peu prononcée

• La douleur térébrante est ce qu’on ressent lorsqu’un objet pénètre dans le corps

Tout le monde ne ressent pas la douleur de la même manière et le ressenti diffère d’un environnement à un autre. La perception et la sensation sont les principaux facteurs qui influencent sur le ressenti du phénomène.

• La perception se décline comme une sorte de signal électrique qui varie en fonction du stimulus généré. Elle arrive au cerveau via les neurones

• La sensation émane du processus d’interprétation de l’information. Ce processus dépend de plusieurs facteurs, dont l’environnement, l’âge et l’état de santé du sujet

On trouve des terminaisons nerveuses dans tous les endroits du corps, notamment au niveau des organes, de la peau, des articulations, des muscles. Ces terminaisons sont constituées de canaux spécifiques, des protéines qui régulent la circulation des ions entre l’intérieur et l’extérieur des neurones. Ce déplacement des ions crée un signal électrique qui est transmis à la moelle épinière, puis au cerveau, qui convertit ce signal en douleur ressentie.

• La composante sensori-discriminative désigne les mécanismes neurophysiologiques qui permettent d’analyser les principales caractéristiques du stimulus, notamment sa durée, sa nature, sa force et sa localisation

• L’aspect affectif-émotionnel est déterminé par le stimulus nociceptif et les circonstances relatives à la survenance de l’événement. Cette composante peut entrainer des états émotionnels en provoquant l’anxiété et la dépression

• La composante cognitive fait référence aux processus mentaux qui peuvent influencer la perception et les comportements qu’elle engendre. La personne analyse et interprète sa souffrance pour lui trouver un sens ou une valeur en tenant compte de ses expériences antérieures et de ses connaissances, ce qui lui permet d’adopter un comportement particulier

• La composante comportementale désigne toutes les expressions généralement verbales qu’on peut observer chez le sujet qui ressent la douleur. Ces manifestions sont influencées par l’âge, le sexe, les expériences douloureuses antérieures, la culture et l’ambiance familiale.

Il existe une sensibilisation périphérique et centrale qui permet de faire la lumière sur l’hypersensibilité à la douleur, notamment en cas de lésion au niveau d’un nerf ou d’une intervention chirurgicale. L’étude de ce phénomène permet de comprendre pourquoi certains malades ressentent fortement des événements douloureux postérieurs qui ne sont pas liés au fait déclencheur.

Une personne atteinte d’un cancer peut souffrir modérément à sévèrement et peut être soulagé en administrant des médicaments antalgiques.

L’intensité de la douleur est une grandeur essentielle du domaine médical, elle permet au soignant de déterminer la meilleure prise en charge. Il faut la mesurer régulièrement pour connaitre l’efficacité du traitement à proposer, dont la puissance doit correspondre à l’intensité.

L’identification de la douleur est une opération complexe : On ne peut pas la définir seulement à partir de l’expression verbale, car tous les patients ne savent pas parler, notamment les bébés et certaines personnes dépendantes. De plus, toutes les explications n’ont pas de fondement médical. L’expression verbale peut être anormale chez certains, puis donner l’impression de souffrir d’une maladie grave, comme en cas d’anxiété, de trouble psychologique et de douleurs chroniques. Pour ne pas se tromper, il faut prendre en compte d’autres d’indicateurs, comme l’expression du visage, la fatigue, le changement d‘humeur, la modification de la démarche, l’adoption d’une posture inhabituelle ou une modification dans la gestuelle quotidienne.

Le recueil de données

On peut détecter la douleur à l’aide d‘un questionnaire soumis soit au patient lui-même ou à ses proches, soit au professionnel de santé. Cette étude vise à déceler les principales dimensions de la douleur, notamment sa violence, sa localisation, les détresses psychologiques engendrées, son irradiation, sa durée et les facteurs aggravants ou soulageants. Les résultats de cet examen seront transcrits dans l’observation médicale ou la transmission écrite.

Pour réaliser un travail de qualité, le soignant doit recueillir des informations riches et fiables sur le ressenti. Il faut tenir compte des informations contenues dans le dossier médical et dans la prise des décisions thérapeutiques.

Le recueil de données prend en compte les informations qui concernent le patient et son histoire. Il fait l’inventaire d’informations utiles pour mieux comprendre.

• L’histoire de la douleur : C’est une étude qui vise à en apprendre plus de la plainte douloureuse actuelle, les événements douloureux que le patient a déjà vécu, les antécédents familiaux et médicaux, les traitements effectués, leurs effets secondaires et leurs résultats, sa phobie aux médicaments, les incompatibilités éventuelles entre les médicaments administrés, etc. Ces résultats permettront d’apprécier les décisions thérapeutiques antérieures. Le soignant cherche des informations spécifiques sur la personnalité du malade et ses agitations. Il peut donc lui poser par exemple des questions sur ses connaissances, ses croyances, ses attentes et l’historique du mal

• L’histoire de vie du patient : C’est l’ensemble des informations relatives à la vie professionnelle, familiale, affective et culturelle permettant de comprendre le ressenti du malade

• Les circonstances de l’apparition de la douleur : Elles englobent tous les faits relatifs au déclenchement, de son évolution dans le temps et les événements qui précèdent sont son apparition 

• La localisation : Il s’agit de connaitre les causes, ses caractères diffus, localisés, profonds, superficiels ou irradiants

• La durée : Le soignant cherche à savoir s’il s’agit d’une douleur aiguëe ou chronique

• Le type : On le décrit à l’aide d’un vocabulaire spécifique, comme une perception de brûlure, d’écrasement, d’étirement ou autre

• L’intensité  : C’est le fait d’évaluer la douleur grâce à des questionnaires ou des échelles quantitatives

• La fréquence : C’est le caractère permanent ou occasionnel de la douleur

• Les répercussions : Ce sont les ressentis sur le quotidien du patient, notamment sur son comportement et sa vie professionnelle. Ils peuvent entrainer un déséquilibre dans l’entourage du malade. C’est la raison pour laquelle il faut également chercher à connaitre la relation entre le patient et sa famille

• Les signes accompagnateurs éventuels : Ce sont des signes qui pourraient diminuer ou intensifier la douleur

Les outils d’autoévaluation

Les phénomènes liés à la douleur diffèrent d’une personne à un autre, il n’existe donc pas de solutions objectives pour les mesurer. Les professionnels de santé se servent d’outils spécifiques pour les évaluer. On parle souvent d’hétéro-évaluation lorsque la puissance est évaluée par le soignant et d’autoévaluation lorsqu’elle réalisée par le patient lui-même.

La plupart des outils d’évaluation intègrent des questionnaires, qui se déclinent en 3 grandes catégories :

• L’Echelle Verbale Simple (EVS) est une sorte d’évaluation qui consiste pour un patient à apprécier ce qu’il ressent grâce des mots simples, « mesurés » à l’aide d’une échelle allant de 0 à 4. L’absence de souffrance est marquée 0, faible 1, modérée 2,  intense 3 et extrêmement intense 4. Il doit bénéficier d’une prise en charge, si sa souffrance est modérée, c’est-à-dire si son EVS est supérieure ou égale à 2.

• L’Echelle Visuelle Analogique ou EVA permet de mesurer la douleur à partir d’une échelle avec une ligne horizontale (pour l’adulte) allant de 0 (aucune souffrance) à 10 (maximal) ou de 0 à 100. Si l’EVA est supérieure ou égale à 4/10, le soignant propose un traitement

• L’Echelle Numérique ou EN se décline en une ligne horizontale qui présente des notes allant de 0 à 10, de la plus faible à la plus forte intensité de douleur imaginable. Si la note est supérieure ou égale à 4, il faut proposer des soins adaptés

Il existe des systèmes d’évaluation spécifiques aux enfants de moins de 10 ans. On distingue une échelle en forme de triangle rouge avec une base qui décrit l’absence de douleur, un sommet qui indique un ressenti extrêmement intense et une autre qui évalue en fonction des mimiques de 6 visages différents. Ce dernier outil présente les notes 0 (aucune souffrance), 2, 4, 6, 8, 10 (pour très mal). On retrouve généralement le score au verso de l’outil.

Mais ces outils sont limités quant à la précision des informations, ils ne permettent pas d’identifier toutes les caractéristiques de la douleur. Il faut donc utiliser d’autres outils qualitatifs, comme le Questionnaire Douleur de l’hôpital Saint-Antoine ou QDSA pour en savoir plus sur les caractéristiques. Le patient exprime sa souffrance à travers des notes qui varient de 0 à 4, de la plus faible à la plus grande douleur imaginable et de proposer une bonne prise en charge. Le QDSA est composé de plusieurs sections.

Les outils multidimensionnels sont adaptés à l’identification des douleurs chroniques, tandis que les échelles unidimensionnelles sont recommandées pour déterminer les aiguës.

Les outils d’hétéro-évaluation

Le personnel soignant utilise souvent des grilles d’observation du comportement pour évaluer la souffrance des bébés, des patients qui souffrent d’Alzheimer et des personnes qui ne peuvent pas s’exprimer. Ces mécanismes d’observation sont basés sur le comportement du patient, c’est-à-dire sa posture, ses plaintes, ses cris, ses mouvements et toute autre expression qui pourrait indiquer une impression désagréable.

Les médecins examinateurs et les psychologues utilisent aussi l’Echelle Comportementale de la douleur chez la Personne Agée (ECPA) et le Doloplus 2 pour identifier les caractéristiques de la douleur chez les séniors. Chez les enfants, ils se servent d’outils basés sur les expressions non verbales et les dessins.

L’examen dans la démarche du diagnostic

Le signe clinique ou médical d’une maladie désigne sa manifestation qui permet au médecin clinicien de poser le diagnostic. C’est une composante objective, contrairement au symptôme qui est décrit de façon subjective par le malade lui-même.

Le signe médical se décline en plusieurs catégories :

• Les signes généraux : ce sont les manifestations de la pathologie

• Les signes physiques : le professionnel soignant les détecte à travers la palpitation, la prise de tension artérielle ou l’auscultation

• Les signes fonctionnels : ce sont les symptômes qui sont décrits différemment d’une personne à une autre

• Les signes radiologiques : ce sont par exemple le scanner, l’IRM, l’échographie et autres indications objectives.

Les examens portent sur le type et la morphologie du malade. Le médecin examinateur doit récolter des données objectives grâce à des examens otoscopiques, des observations, des tests sensitifs musculaires, de mémoire, d’équilibre ou de vigilance. Il peut aussi effectuer des pesées, mesurer la taille, faire des examens de vue ou des tests urinaires.

Appréciation de l’état général du patient

Cette démarche consiste à mesurer des signes vitaux, en l’occurrence la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la température et le pouls radial. Le soignant va rechercher les trois signes cliniques spécifiques à l’Altération de l’Etat Général (AEG) : la fatigue générale, la perte de poids et l’anorexie.

L’appréciation de l’AEG porte également sur la présentation générale du patient, c’est-à-dire le ton et la coloration de sa peau, ainsi que son niveau d’autonomie et de vigilance. Le malade peut présenter des marbrures, un surpoids, une cachexie, des jaunisses, un gonflement des tissus mous, des transpirations, etc.

Examens appareil par appareil

Ces examens se basent sur les résultats récoltés lors de l’interrogatoire. En effet, les médecins ont tendance à se servir d’abord de l’appareil le plus concerné par ce que décrit le patient. Ils recherchent également des signes cliniques associés et des signes indicateurs d’une affection sous-jacente.

Il est recommandé d’examiner d’abord la zone d’impact lorsqu’il s’agit d’une pathologie aigüe d’organe. Dans d’autres cas, on peut faire un examen appareil par appareil, systématique ou de façon topographique, que ce soit un examen cardiovasculaire, de l’abdomen, neurologique, pulmonaire, gynécologique, uronéphrologique, gynécologique, de l’appareil locomoteur, gynécologique, ophtalmologique, cutanéo-muqueux, des capacités mentales, otorhinolaryngé, stomatologique, etc.

L’examen se décline en quatre séquences d’observation : l’inspection, la palpation, la percussion et l’auscultation.

• Par observation

L’observation est un examen clinique qui vise à déceler les signes indirects d’une douleur. Le médecin examine l’expression verbale, l’aspect du visage, le comportement, les attitudes antalgiques, la démarche, la réticence vis-à-vis de certains gestes et bien d’autres expressions.

• Développer la palpation

On effectue la palpation à l’aide des doigts ou de la main. Cet examen consiste à évaluer par le toucher des caractéristiques de certains tissus et organes. Cette démarche permet par exemple d’évaluer la sensibilité, la présence d’œdème et autres éléments utiles au diagnostic. Le soignant examinateur peut se servir du bout des doigts pour détecter des nodules. Il peut également palper les régions douloureuses à la suite d’un examen physique complet.

• Définir la source de la douleur afin d’établir le diagnostic

Le médecin analyse les résultats de l’interrogatoire et de l’examen clinique pour déterminer les causes et la prise en charge appropriée. En effet, on établit le diagnostic en tenant compte de l’origine de la douleur.

La douleur a un impact important sur le patient, notamment au niveau de ses émotions, de son comportement, de ses rapports avec ses proches, de ses pensées, de ses gestes habituels, du système nociceptif. Ses répercussions peuvent l’exacerber, elles doivent être prises en compte dans la prise en charge.

Elle provoque un dysfonctionnement de l’équilibre intérieur, ce qui engendre diverses réactions psychologiques qui permettent de l’entretenir. Le patient peut être démoralisé, dépressif, anxieux, fatigué ou nerveux. Une douleur chronique ou répétée peut entrainer des problèmes de santé. L’organisme est stressé par la douleur et a besoin de temps pour retrouver son équilibre d’antan.

En règle générale, les personnes atteintes de pathologies arrivent à supporter les douleurs sourdes ou faibles, mais pas les sensations douloureuses persistantes et récurrentes qui peuvent avoir des impacts négatifs sur leur quotidien. Certains malades ont tendance à s’isoler de leur entourage, ce qui pourrait exacerber la souffrance. Toutefois, il faut souligner que l’isolement peut être aussi une solution efficace pour entretenir la douleur.